Por: Jorge Enrique Espejel Lomas y Gerardo Pineda Arciniega

Los hospitales públicos y privados en Coahuila superan las cifras recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para hacer cesáreas y episiotomías a mujeres que están por dar a luz. Estas prácticas, entre otras, engloban una cultura de violencia obstétrica que está alejada de lo que se conoce como parto humanizado.

De acuerdo al INEGI, el 30.3 por ciento de las mujeres en Coahuila de 15 a 49 años, que dieron a luz en el último lustro, a las que les preguntaron si han sufrido algún tipo de violencia obstétrica en la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH), contestaron que sí la han vivido.

Este porcentaje es equiparable al número de pacientes que fueron atendidas en algunos de los hospitales públicos de Coahuila y que vivieron una práctica no recomendada por la OMS, como por ejemplo la episiotomía, es decir, un corte vertical en el piso pélvico de la paciente para ampliar el canal por donde el recién nacido saldrá.

De acuerdo a datos oficiales de la Secretaría de Salud estatal obtenidos por medio de la Plataforma Nacional de Transparencia, en el Hospital General Amparo Pape de Benavides de la ciudad de Monclova, en 3 de cada 10 partos naturales existió una episiotomía en el año 2021.

Asimismo, en el Hospital Integral Francisco I. Madero, municipio lagunero, 4 de cada 10 partos naturales tuvieron esta intervención quirúrgica en el mismo año.

Un porcentaje mayor vivió otra práctica no recomendada por la OMS, la cesárea, o sea, un corte en el área abdominal para extraer al bebé. Según datos de la misma Secretaría de Salud, en 2021, hasta 36.7 por ciento de las mujeres, es decir, 11 mil 483, dieron a luz por medio de cesárea en hospitales públicos y hasta el 82 por ciento en privados, lo que equivale a 9 mil 801 pacientes.

Estos porcentajes superan considerablemente la tasa ideal de cesáreas estipulada por la Organización Mundial de la Salud, que sugiere un promedio total de entre un 10 y 15 por ciento de todos los partos anualmente.

La misma OMS señala que las cesáreas son eficaces para evitar las muertes simultáneas de la madre y el producto, sin embargo, no está comprobado que generen beneficios si no se presenta un cuadro de alto riesgo que ponga en riesgo la vida de las personas involucradas.

“En los últimos años, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupación respecto del incremento en la cantidad de partos por cesárea y las posibles consecuencias negativas para la salud maternoinfantil”; indica la recomendación de la organización.

Por otro lado, prácticas como el uso de oxitocina para ampliar el canal de parto y acelerar el nacimiento también están contraindicadas, no obstante, en la actualidad se utilizan de manera habitual.

“No se recomienda el uso temprano de la amniotomía con conducción temprana con oxitocina para la prevención del retraso del trabajo de parto”, dice el informe “Las recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva”.

La norma mexicana NOM-007 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, apunta que este promedio debe de ser, a lo mucho, entre el 15 y 20 por ciento de todos los nacimientos.

De acuerdo a Silka Guerrero, activista y doula (ayudante de partera) en Torreón, “el parto natural como debe de ser, respetado, es una experiencia maravillosa. Si supieran que evitamos infecciones, evitamos hemorragias y el bebé tiene mejores oportunidades”, explicó.

La voluntad por parte de las autoridades para evitar hechos de violencia obstétrica en las mujeres coahuilenses e impulsar el parto humanizado no se demuestra a través del ejercicio presupuestal aún y cuando el gobierno estatal se ha comprometido a ello como política pública a realizar.

El artículo 8 quater de la Ley de Acceso a las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del Estado de Coahuila señala que el gobierno del estado, a través de la Secretaría de Salud, “deberá desarrollar programas que fomenten la atención integral de la mujer durante el embarazo, el parto, el puerperio o en emergencias obstétricas, e instrumentará políticas públicas transversales para prevenir, erradicar y sancionar la violencia obstétrica”.

Sin embargo, de acuerdo con el presupuesto de egresos de la dependencia, no se destinó ni un centavo para este fin.

Al consultar la lista de proveedores de la Secretaría de Salud de 2022, que se obtuvo vía la página web de transparencia de la dependencia, se pudo verificar que ninguna de las contrataciones, arrendamientos y adquisiciones de la dependencia del año pasado tuvieron como fin fortalecer, crear o proporcionar capacitaciones, talleres, cursos, herramientas o cualquier tipo de actividad para fomentar que las mujeres coahuilenses tengan acceso a un embarazo libre de violencia.

La lista está compuesta por 292 contratos que, en general, proporcionaron materiales y utensilios médicos, combustibles, tareas de mantenimiento, uniformes, entre otras necesidades relacionadas con la operación de clínicas, hospitales y centros de salud. Dentro de la base de datos, se exceptúan 14 contratos para difusión de mensajes y actividades gubernamentales en radio, televisión, prensa y medios digitales.

Actualmente, miles de mujeres no viven la experiencia del nacimiento de sus hijos e hijas de manera respetada, o humanizada, entre ellas Verónica Zambrano, cuya atención del personal de salud no siguió las normativas oficiales.

Una episiotomía impaciente

“Tenía… yo creo que 40 días y no me recuperaba. ¡40 días! Se me rasgó hasta la pompi. Estuvieron cosiendo sin anestesia y… ¡híjole! Lo recuerdo tan… Una enfermera me dijo, ‘dile que te duele’, para que te pongan anestesia. Y dije, ‘es que me duele’. Y me dijeron, ‘ya vamos a terminar’. Pues échate la cosidota, más la recuperación… Fue tremenda..”, declaró Verónica Zambrano, madre de dos, hablaba trastabillando, se mordía el labio superior, con lágrimas, y se apretaba la mano, visiblemente afectada por recordar el evento.

La NOM-007 asegura en el punto 5.5.9 que “se recomienda realizar episiotomía de manera selectiva dependiendo de la valoración clínica.

De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica del IMSS, una episiotomía es una incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del período expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en sí (Carroli, 2008).

La Secretaría de Salud estatal informó que 7.3 por ciento de los 276 mil 434 partos naturales en hospitales públicos atendidos de 2012 a 2022 fueron a través de una episiotomía. Asimismo, en el hospital general de Francisco I. Madero esta práctica se presenta en 4 de cada 10 nacimientos, mientras que en Monclova sucede en el 30 por ciento de los casos.

Sin embargo, la Conamed aclaró en su último informe del 2016 que este tipo de prácticas tiene un subregistro porque los hospitales no están obligados a contabilizar cada uno de esos procedimientos.

“La problemática asociada a la práctica de episiotomías es probablemente superior a lo que se muestra en este trabajo, debido a que el registro de la misma no es obligatorio y por lo tanto, las unidades con porcentajes bajos pueden estar incurriendo en un problema de subregistro”, concluye el informe.

En esta materia, la doctora Daniela Pimentel, presidenta del Colegio de Ginecología y Obstetricia de La Laguna, informó que están intentando realizar las menos episiotomías posibles ya que esta práctica sí está incluida dentro de los procedimientos que encajan como violencia obstétrica.

“No se debe hacer en todas las pacientes, se debe hacer sólo en las que tengan periné rígido, es decir, que el espacio de la vulva no le permite que el bebé salga sin problema”, comentó.
La especialista agregó que una episiotomía mal practicada puede provocar, en un futuro, problemas de incontinencia en la madre, descenso del piso pélvico y que la paciente tenga dificultad para disfrutar el acto sexual.

Por otro lado, la estadística más reciente, publicada por el Consejo Nacional de Arbitraje Médico en 2015, señala que en Coahuila 2 de cada 10 nacimientos se logran a través de este procedimiento, cantidad que, concluye, es excesiva.

“Las cifras analizadas y presentadas en este trabajo, hablan de un número excesivo de cesáreas y de episiotomías que indudablemente aumentan el costo de la atención médica en el sector salud”, concluye el documento.

No obstante, desde el 2001 existe un Manual para la Atención al Parto, Parto y Puerperio Seguros y Recién Nacido Sano, de la Secretaría de Salud, y en él se recomienda que ”La episiotomía debe hacerse sólo cuando exista una indicación médica para realizarla y debe ser practicada por personal médico capacitado. Su indicación debe ser por escrito e informando a la mujer”.

Cuando llegó al hospital, Verónica se dejó “hacer lo que tenían que hacer” —según recuerda— porque pensó que esa era la manera, teniendo en cuenta que nunca asistió a un parto.

“Yo soy la paciente”, platica, y se aprieta la mano durante el testimonio.

A Verónica la revisaban frecuentemente para ver si ya contaba con la dilatación para entrar en parto. Relata que una de las ginecólogas que la atendió, llevaba las uñas largas y, sin ningún tipo de consideración, revisaba su vagina de una manera invasiva.

Esto se considera otra violación a la norma oficial mexicana teniendo en cuenta que ésta aclara que se debe reducir el número de tactos vaginales (punto 5.5.9)

No la dejaron deambular durante su labor de parto. Tenía que estar acostada y canalizada del antebrazo. Luego de un rato encamada, le inyectaron oxitocina para inducir el nacimiento sin consultarle o avisarle, simplemente justificaron la intervención aseverando que ya había pasado mucho tiempo, cuando la paciente explica que no considera que haya sido suficiente.

Esto último fue contrario a lo que se establece en la Ley General de Salud, en su artículo 51 Bis, donde se dice que “Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen”.

Además, también es contrario a lo recomendado por la OMS, en donde indica que una velocidad de dilatación del cuello uterino menor que 1 centímetro por hora no debe ser un indicador de rutina para intervención obstétrica.

La inducción del parto con oxitocina es una práctica común y, según la Guía de Práctica Clínica Vigilancia y Atención Amigable en el trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo, debe ser una dosis de 2 a 5 mU/min con incrementos de 2 mU cada 15 minutos, con dosis máxima de 40 mU.

“Cuando te ponen oxitocina, los dolores son más fuertes, entonces sí me retorcía. Yo pensaba, pues son sus procesos, ¿verdad? Medio sentí que podía pujar y dije ‘ya viene’, ¿no? Para esto, una de esas veces, de tantas que estuvieron checando, hubo un momento en que lo oriné sin querer. La verdad no sé qué me hizo y, me dijo, ‘me orinó’. Pues estás empujando, y te estás haciendo, pero pues… caray… de tanto estar revisando”, relató Verónica.

El procedimiento le provocó consecuencias después del parto, como el descenso de su vejiga y hemorroides, entre otras cosas.

“Luego fuimos al área de parto. Y ellos me decían cuándo pujar. Exacto. Pues sí, pujas y pujas, pero no es que necesites pujar. O sea, ‘haz popó cuando no quieres, haz pipí cuando no quieres’, son cosas naturales. Para mí fue mucho esfuerzo porque en ese momento, pues, quiero que salga, pero no estaba escuchando mi cuerpo, ni ellos. Menos. Pero como te dan la instrucción…”, agregó la madre.

La doctora Daniela Pimentel explicó por qué el personal de salud en ocasiones está obligado a atender nacimientos sin el proceso humanizado.

“No puedes concentrarte en una paciente mucho tiempo cuando tienes otras más ahí, a punto de nacer sus bebés. Entonces tienes que ofrecer la misma calidad de atención a todas y es ahí donde lo institucional depende mucho de la infraestructura que se tenga, lo ideal sería tener un médico, una enfermera y un interno por paciente en los hospitales públicos, pero no es así”, explicó la ginecóloga.

Según explicó Pimentel Gaytán, para el gremio médico existen temporadas de alta demanda en las que un alto porcentaje de mujeres embarazadas tienen a sus hijos e hijas en las instituciones de salud pública y, en el último trimestre del año es cuando existe un “alto volumen de trabajo”, por lo que se dan “atenciones rápidas y expeditas”. Ella calcula que aproximadamente 20 nacimientos diarios suceden durante ese periodo.

Datos del Observatorio de La Laguna indican que en Coahuila trabajan 1.8 médicos por cada mil habitantes. En contraste, los países integrantes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE), promedian 3.4.

Coahuila, además, está por debajo de la media nacional, que es de 2.4 profesionales de la salud por cada mil habitantes.

Verónica estaba acostada, acomodada sobre las pierneras que impedían el libre movimiento. Su labor de parto duró 5 horas sin parar. El bebé no bajaba y el ritmo exhaustivo que exigieron las personas a cargo de su parto cansó su cuerpo. Entonces vinieron las dificultades.

“Yo estuve todo el tiempo que me dijeron que pujara, eso me trajo muchas cosas, se me cayó la vejiga, hemorroides que después me tuvieron que operar, tenía yo creo que 40 días y no me recuperaba”, detalló.

Impacientes con el nacimiento, quienes la atendieron dijeron que utilizarían fórceps para sacar al pequeño, pero la prontitud fue tanta que tuvieron que hacer un corte en el perineo, la parte baja de la vagina, llamado episiotomía.

“Yo pensé que eso era normal, hasta después ya tuve información y todo esto”, describió.

Silka Guerrero, quien ha atendido a más de 3 mil mujeres durante su carrera, refiere que la mayoría de las mujeres embarazadas no están al tanto de los procedimientos que implica un parto.

“Muchas mujeres llegan y no saben a qué van, por eso muchas no saben si han vivido violencia obstétrica…”, expresó la doula Silka Guerrero.

Las cesáreas, un procedimiento normalizado

No están demostrados los beneficios del parto por cesárea, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud. Incluso el organismo internacional asegura que podría ser una cirugía complicada y que, de no ser llevada a cabo en espacios seguros, podría ser fatal para mamá y/o bebé.

En el seguro social, Diana y su esposo, a lo largo de 8 meses de embarazo han recibido al menos dos veces la sugerencia de practicar una cesárea para evitar complicaciones, sin embargo, éstas no han sido bien fundamentadas, de acuerdo con el propio testimonio.

Diana recordó que a los 5 meses y medio de embarazo le querían practicar una cesárea que, de acuerdo con su médico, hubiera sido innecesaria.

“Me comentan ‘¿sabes qué?, tu bebé está sufriendo mucho’, porque estábamos hipoglucémicos, me dicen ¿sabes qué? La cesárea es lo mejor para tu bebé. Le hablan a mi médico particular, que también trabaja ahí y dice no, espérate, es que a ellos les cambiaron dieta y es por eso que ellos están hipoglucémicos, mejor dales azúcar, ponles un suero y es la manera en la que nosotros nos restablecimos y nos dejaron salir del hospital”, relató.

La presidenta del Colegio de Ginecología y Obstetricia de La Laguna, aseguró que algunos profesionales de la salud actúan de manera precipitada por los nuevos lineamientos oficiales establecidos en la NOM-007-SSA2-2016.

“Ya se considera todo de alto riesgo. Los nuevos lineamientos te piden que tú enfoques a toda embarazada como de alto riesgo. Si tu paciente tuvo un embarazo sano y un bebé sano y tú consideras que están resistentes para un trabajo de parto y ella desea el parto, le ofrecemos la opción. Si al final, por alguna razón, el bebé o la mamá o el médico deciden no terminar el trabajo de parto, va a terminar en una cesárea”, explicó la doctora.

No obstante, en la Norma Oficial Mexicana a la que se refirió únicamente advierte en la sección 5.2.1.17 que “Por el alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatales, toda mujer embarazada con 41 semanas o más, debe ser trasladada al segundo nivel de atención, para su valoración y atención”.

Durante su actual embarazo, Diana se dio cuenta que la atención que recibió en el proceso de gestación de sus dos hijos mayores también tuvo complicaciones.

“Fue más tranquilo con mi hija, era más chica y era primeriza y no sabía. Fue así como ‘tienes la contracción, vas a pujar’, y la enfermera se dejó caer en mi estómago, pujé tres veces y salió mi hija”, cuenta Diana.

Con su segundo hijo recordó que el proceso de dilatación y parto ejecutado por los médicos la dejó agotada.

“Vas, caminas, vienes cansada, te dejan en una camilla y hasta que dilatas más te atienden.Y luego cuando menos te lo esperas dicen ‘ay, ya no pujes porque vas a dilatar de más’ y es cuando viene esta parte que te cambian de la camilla a la plancha. Si quedas muy exhausta por esta parte de que ellos no quieren batallar”, añadió.

Alfabetización Obstétrica: El parto humanizado para evitar la violencia sistemática

A diferencia de Coahuila, en Nuevo León sí se han tenido avances en la lucha por consolidar los partos humanizados. En 2019 fue publicada la Ley de Protección al Parto Humanizado y Maternidad Digna, gracias al esfuerzo de muchos colectivos y activistas como la abogada Mariana Villalobos Orta, una de las impulsoras de esta legislación y quien fue entrevistada para este reportaje.

“La primera versión de la Ley de Parto Humanizado fue vetada por el ejecutivo por la inviabilidad presupuestal y después ya en una segunda mesa de trabajo, donde ya tuve la oportunidad de participar más de lleno, hicimos una revisión exhaustiva y pusimos algunas situaciones al centro”, dijo Villalobos Orta.

La ley pudo definir los conceptos y establecer los parámetros presupuestales para que ésta finalmente fuera creada y promulgada.

En Nuevo León, más allá de castigar las malas prácticas en contra de las madres, también se busca alfabetizar y enseñar que la violencia obstétrica se puede erradicar desde un enfoque educativo.

“Cuando abordamos este tema sin un enfoque de cultura de paz, donde solamente intentamos señalar culpables y no lo enfocamos a una visión transversal e incluso intergeneracional, evidentemente vamos a tener esa reacción (de los y las doctoras) de decir ‘nadie estudia para hacer el mal’, explicó.

Por otro lado, la doctora Daniela Pimentel aceptó que muchos de los procedimientos que realizan los profesionales de la salud obstétrica son realizados para evitar denuncias y problemas legales con los pacientes por falta de señalamientos precisos en la ley.

“Las recomendaciones son hacer una atención personalizada al deseo de la paciente y es ahí donde hablamos de violencia obstétrica como un tema muy ambiguo”, comentó.

Es por la falta de infraestructura en los hospitales y clínicas que aún no es posible castigar de manera penal a las personas profesionales de la salud, opinó la activista Mariana Villalobos.

“Crear esta Ley es un primer paso, o uno de los pasos indispensables para ponerle nombre a lo que no queremos que se haga invisible”, comentó.

La abogada asegura que durante la planeación de la iniciativa de Ley, visitaron establecimientos médicos y se percataron de que la infraestructura no tenía los espacios para que las mujeres deambulen, para que estuvieran acompañadas, para que puedan tener aromaterapia, para que pudieran tener un espacio en conjunto con su bebé.

“Es muy importante reconocer que, si quisiéramos realmente señalarles o atacarles de esa manera, nuestra iniciativa sería en el delito penal. Hay muchísimos casos donde se puede encuadrar por un delito penal como violencia obstétrica”, agregó.

Más allá de ser vinculantes en cuanto a la cuestión penal, son vinculantes (la ley) en cuanto a la vinculación presupuestal, en cuanto a la cuestión de sensibilización, en cuanto a crear condiciones para crear espacios para cumplir los lineamientos del parto amigable”, aclaró.

En Coahuila la ex diputada local por el partido UDC, Zulmma Guerrero, presentó una iniciativa de ley el 6 de noviembre de 2019 para tipificar penalmente la violencia obstétrica.

Esta propuesta, a tres años de su exposición, no ha sido votada por el Pleno.

La propuesta de la ex legisladora plantea años de cárcel y multa contra quienes apliquen métodos violentos en contra de las madres embarazadas.

“Se impondrán de tres a seis años de prisión y multa, a quien por acto u omisión impida u obstaculice la atención oportuna y eficaz en el embarazo, parto o puerperio o en emergencias obstétricas o altere sus procesos reproductivos sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer, generando como consecuencia la pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre su cuerpo, reproducción y sexualidad.”, dice el Artículo 244 BIS, fracción que fue propuesta para añadirse al Código Penal estatal, pero que finalmente se quedó estancada.
Para esta investigación tratamos de hacer contacto con la ex diputada Zulmma Guerrero, sin embargo no atendió a nuestras llamadas.

La lucha de las activistas por visibilizar la violencia obstétrica y promover los partos humanizados continúa. La información es la primera herramienta que ayuda a que una mujer no sea víctima de violencia por parte de las personas profesionales de la salud. Después de ese primer paso, toca a las instituciones crear los marcos jurídicos que den pie a la consolidación de una infraestructura digna que permita que las madres tengan partos humanizados en el sector público.

En Coahuila, pese a que existe una Ley de Acceso a las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, faltan establecer parámetros claros que ayuden, desde el marco jurídico, a alfabetizar, visibilizar y corregir la violencia obstétrica que se traduce en episiotomías innecesarias, cesáreas excesivas y procedimientos burocráticos desgastantes.

“Aquí el problema es el sistema porque no tiene un modelo de formación tanto a gines como a personal de enfermería mucho más humanizado, mucho más respetado, está el manual pero no lo siguen”, finalizó la activista y doula Silka Guerrero.

*Este reportaje es parte del Hub de Periodismo de Investigación de la Frontera Norte, un proyecto del International Center for Journalists en alianza con el Border Center for Journalists and Bloggers.*